1️⃣ Risco extremo
Nova categoria criada para pacientes com múltiplos eventos cardiovasculares.
👉 Meta de LDL-c: < 40 mg/dL.
Comentário cardio.lógico: já era algo previsto, tendo em vista estudos como FOURIER (2017), ODISSEY (2018), IMPROVE-IT (2015), que reforçam a ideia: “quanto mais baixo, melhor”, principalmente em pacientes que já apresentaram eventos cardiovasculares. Consistentes com a ideia de que cada 39 mg/dL de redução no LDL → ~22% de redução em eventos cardiovasculares maiores (CTT Collaboration (meta-análises).
2️⃣ Novos marcadores
Além do LDL, agora também contam:
- Não-HDL-c,
- ApoB (com metas específicas),
- Lp(a): recomendada uma dosagem na vida.
Comentário cardio.lógico: Lp(a) cada vez mais ganhando força como marcador de risco cardiovascular que ajuda a estratificar o paciente e, em breve, provavelmente também será uma meta terapêutica se os novos estudos confirmarem que a redução desse marcador, com as novas terapias, reduzirá desfecho cardiovascular.
Já a a dosagem de ApoB, ganhou força pelo motivo que cada partícula de LDL, VLDL, IDL e Lp(a) carrega 1 molécula de ApoB. Dessa forma, a ApoB demonstra todas as partículas potencialmente aterogênicas que circulam no sangue. Diversos estudos (p. ex. INTERHEART, AMORIS, Framingham Offspring) mostraram que ApoB tem maior correlação com risco de eventos cardiovasculares do que o LDL-c, principalmente quando há discordância entre os dois marcadores. Além disso, é mais fidedigna em situações de hipertrigliceridemia, diabetes e síndrome metabólica. Nessas condições, pode haver muitas partículas pequenas e densas de LDL (com pouco colesterol dentro), que o LDL-c subestima.
Em resumo, a ApoB foi incorporada porque mede melhor o número de partículas aterogênicas e, portanto, o risco real de aterosclerose. Ela ajuda a identificar pacientes em que o LDL-c parece “normal”, mas o risco ainda é elevado.
3️⃣ Metas mais rígidas
- Risco baixo: LDL < 115 mg/dL (antes 130).
- Risco extremo: LDL < 40 mg/dL.
Comentário cardio.lógico: conforme já falado anteriormente: “quanto mais baixo, melhor”. Mas vale ponderar aqui, que mesmo para risco baixo foi reduzido o valor da meta! E com as metas novas de apoproteína B e de colesterol não-HDL.
4️⃣ Tratamento combinado precoce
Estatinas de alta potência + ezetimiba desde cedo nos pacientes de maior risco, podendo associar PCSK9, inclisiran ou ácido bempedoico.
Comentário cardio.lógico: tentar agir em vários mecanismos do metabolismo da cascata de colesterol e conseguir atingir meta, às vezes não possível somente com estatina. É importante também sabermos o efeito esperado do tratamento com as combinações! Confira abaixo:
5️⃣ Manejo de intolerância à estatina:
Iniciar alternativas não estatínicas imediatamente, não suspender e aguardar meses para terapia.
Confirmar se a intolerância é real
- Sintomas musculares inespecíficos são comuns e nem sempre relacionados à estatina.
- Avaliar CK, função renal/hepática e descartar outras causas (hipotireoidismo, deficiência de vitamina D, interações medicamentosas).
Reintrodução / Ajustes
- Tentar estatina diferente (ex.: trocar atorvastatina por rosuvastatina ou pravastatina).
- Usar dose mais baixa ou posologia intermitente (em dias alternados).
Associação precoce de outros fármacos
- Se não for possível atingir meta apenas com estatina tolerada:
- Ezetimiba é a primeira opção de associação.
- Se necessário: inibidores de PCSK9, inclisiran ou ácido bempedoico.
Comentário cardio.lógico: A diretriz reforça que a maioria dos pacientes pode tolerar alguma forma de estatina. Lembra que estatinas são a pedra angular no tratamento da dislipidemia, principalmente por evidência robusta em redução de eventos cardiovasculares e por ter efeitos pleiotrópicos (estabilização de placa, anti-inflamatório, função endotelial), benefícios além da redução do LDL-c.
Vale a pena conferir o algoritmo de abordagem da própria diretriz sob sintomas musculares e possível correlação com estatina:
Conclusão Cardio.lógico:
Diretriz de Dislipidemia de 2025 com o que esperávamos ver! Metas mais agressivas, com abordagem mais ampla de marcadores como lipoproteína A e apolipoproteína B, enfatizando a terapia combinada que hoje é amplamente disponível! Não deixe seu paciente com hipercolesterolemia refém somente da terapia de mudança do estilo de vida durante meses/anos, faça intervenção medicamentosa precoce, fará diferença na prevenção da maior causa de morte no mundo (IAM/AVC).
Referência Bibliográfica:
Diretriz Brasileira de Dislipidemias e Prevenção da Aterosclerose – Atualização 2025. Arquivos Brasileiros de Cardiologia, v. 124, supl. 2, p. 1-170, 2025.
DOI: https://doi.org/10.36660/abc.20250002
