Dor torácica é uma das queixas mais comuns no pronto-socorro. Frente a essa sintoma, invariavelmente, queremos afastar infarto agudo do miocárdio (IAM). Por isso, sempre é bom lembrar, é fundamental que todo paciente seja triado clinicamente e ter um eletrocardiograma realizado e interpretado idealmente em até 10 minutos.
Só que como tudo em medicina, nem toda dor torácica é algo grave (maioria esmagadora não é)… Entretanto há etiologias que não podemos deixar passar de jeito nenhum que são elas: Síndrome Coronariana Aguda, Dissecção de Aorta, Tromboembolismo Pulmonar (TEP), Pneumotórax e Ruptura de Esôfago.
Dentre essas causas, arrisco a dizer que a Dissecção aguda de Aorta é a mais grave – mortalidade em torno de 0,5% por hora nos primeiros dois dias (em 48h, praticamente metade dos pacientes vão a óbito). Então, é fundamental, usarmos ferramentas para afastar (rule-out) e não “comer bola”.
Antes de mais nada, vamos relembrar sinais e sintomas dessa condição. Geralmente os pacientes queixam-se de dor torácica lancinante em rasgando, em região retroesternal, que irradia para região dorsal, de alta intensidade (10 em 10). Já os sinais são: sopro diastólico aspirativo (insuficiência aórtica), pulsos assimétricos (avaliar sempre carotídeos, femorais e braquiais), PA assimétrica (diferença PAS 20-30 mmHg e PAD 10mmHg entre membros), além da famosa Tríade de Beck (que é bem infrequente): abafamento de bulhas, turgência jugular e hipotensão. Se a tríade estiver presente, sugiro que corra, pois a dissecção de aorta provavelmente acarretou em um derrame pericárdico e esse está levando ao choque obstrutivo – tamponamento cardíaco. Existe uma constelação de sinais e sintomas na dissecção de aorta, principalmente correlacionada com a região que disseca, mas é isso que temos que ter como gatilho para a Stanford tipo A…
Mas, afinal, como podemos afastar com segurança que a dor torácica do nosso paciente não é dissecção de aorta?
Primeiro, calculamos o ADD-RS score, baseado em 03 condições: 1) predisposição; 2) características da dor e 3) achados do exame físico. Se houver qualquer um dos fatores abaixo em cada tópico, somará um ponto para seu respectivo. O escore vai de 0-3 pontos.
Com o ADD-RS calculado, o estudo de Nazerian, P. (2018) publicado no Circulation, mostrou que quando adicionamos o dímero-D, aumenta a eficácia do teste. Confira abaixo:
Então, se temos ADD-RS > ou = 2 é indicado angiotomografia de tórax. Se 0-1 e existir a suspeição, realizar dímero, em caso de < 500 ng/ml, a dissecção de aorta torna-se improvável, dando segurança para afastarmos esse diagnóstico.
E ainda, em mãos experientes, um ecocardiograma transtorácico point of care (POCUS) visualizando bem a aorta ascendente praticamente exclui a dissecção de aorta (Stanford tipo A – que é o subtipo mais grave e o que mais mata).
Comentário Cardio.lógico: a dissecção de aorta é uma condição muito difícil de diagnosticar no departamento de emergência e se não pensar, não irá fazer o diagnóstico. Lembrando que é comumente confundida com IAMCSST (principalmente da parede inferior, pois comumente disseca o óstio da coronária direita) e toda terapia do infarto é justamente o que não queremos em alguém com dissecção de aorta (antiagregação plaquetária dupla, anticoagulante, trombolítico). Por esse motivo, sistematize a avaliação de dor torácica (avalie sempre os 03 pulsos: carotídeos, femorais e braquiais; ausculte com atenção o coração e veja a pressão nos dois membros superiores) e, na dúvida, sempre exclua com os escores e algoritmos apropriados, como é o caso desse post.
Referência bibliográfica:
Nazerian P, Mueller C et al. Diagnostic Accuracy of the Aortic Dissection Detection Risk Score Plus D-Dimer for Acute Aortic Syndromes: The ADvISED Prospective Multicenter Study. (2018) Circulation. 137 (3): 250-258.
