Primeiro de tudo: é síncope (desmaio) mesmo?
A síncope é a perda súbita e rápida da consciência secundário a hipoperfusão tecidual e apresenta recuperação espontânea.
O principal diagnóstico diferencial é justamente com epilepsia. Duração prolongada, movimentos tônico-clônicos, liberação de esfincteres, pós-ictal prolongado falam a favor deste diagnóstico.
Agora, quando estamos no pronto-socorro (PS), queremos diagnosticar doenças potencialmente fatais e que precisam de intervenção imediata ou urgente. Por conta disso, existem diversas características de síncope que chamam a atenção e nos direcionam para etiologias potencialmente fatais.
Logo, o principal e sempre o mais importante é história clínica.
Como abordar?
1– Houve ou não pródromos?
- A síncope de etiologia vasovagal em geral anuncia sua chegada. Como assim? Antes da perda de consciência o paciente refere que houve escurecimento visual, náuseas/vômitos, tontura e deu tempo para se segurar em algo. Essas características são prodrômicas. Caso o paciente afirme que não lembra de nada antes, não teve nada disso e só lembra quando acordou e em geral com algum trauma, comumente TCE, é sem pródromo (não vasovagal).
2– Em que situação ocorreu?
- Após levantar da cama depois de muito tempo deitado? Hipotensão postural.
- Estava muito tempo de pé, em ambiente muito quente e com muita gente? Após um estresse emocional muito grande? Foi urinando, defecando, colhendo sangue, vendo agulhas (situacional)? Vasovagal.
- Durante o exercício físico intenso, precedida de palpitações ou dor torácica? Cardiogênica.
3– História mórbida pregressa?
- A presença de cardiopatia estrutural (ICFER), infarto agudo do miocárdio prévio levantam a hipótese de arritmia potencialmente fatal.
4– Medicações?
- Antihipertensivos (betabloqueadores, doxasozina também usada na HPB, diuréticos, etc): pensar em hipotensão postural (medir pressão arterial sentado e em pé) – a diferença na PAS >= 20mmHg e/ou PAD >= 10 mmHg após 1-3 minutos é diagnóstica de hipotensão ortostática.
5– História familiar?
- História de morte súbita precoce em parentes de primeiro grau levantam a hipótese de cardiopatia estrutural como cardiomiopatia hipertrófica ou mesmo evento isquêmico.
6 – Exame Físico?
- Atentar-se principalmente a ausculta cardíaca com sopros e sinais de insuficiência cardíaca. Mais uma vez medir PA em sentado e em pé com diferença de 1-3 minutos.
7 – Eletrocardiograma?
- Exame fundamental no auxílio diagnóstico – bloqueios atrioventriculares, pré-excitação, bradicardia.
Ah… fiz anamnese, exame físico e eletrocardiograma e ainda não estou seguro se posso liberar esse paciente…
Para isso foi criado o escore de OESIL em 2003 – veja os 04 critérios:
Com 0 ou 1 ponto a mortalidade foi de 0,8%, o que nessa pontuação do escore nos dá embasamento científico para liberar nosso paciente com segurança.
Em caso de escores >= 2 é necessário a internação hospitalar e investigação direcionada, mas geralmente com ecocardiograma transtorácico, HOLTER de 24h e avaliação isquêmica. Se disponível, o tilt-test pode ser diagnóstico para síncopes benignas como vasovagal.
Referência bibliográfica:
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- Colivicchi F, Ammirati F, Melina D, Guido V, Imperoli G, Santini M; OESIL (Osservatorio Epidemiologico sulla Sincope nel Lazio) Study Investigators. Development and prospective validation of a risk stratification system for patients with syncope in the emergency department: the OESIL risk score. Eur Heart J. 2003 May;24(9):811-9. doi: 10.1016/s0195-668x(02)00827-8. PMID: 12727148.
