1- Aguardar marcadores de necrose miocárdica no supradesnivelamento do segmento ST.
- Supradesnivelamento do segmento ST e dor torácica anginosa (tipo A) em tempo hábil < 12 horas = estratégia de reperfusão (cateterismo preferencialmente ou trombólise). Não esperar marcador para definir conduta.
2- Trombolisar infarto SEM supradesnivelamento do segmento ST.
- Somente há indicação de trombólise no infarto COM supra (artéria está na maioria das vezes ocluída – 100%), com tempo hábil e sem contraindicações. No infarto agudo do miocárdio SEM supra (artéria não está ocluída < 100%), dessa forma não há benefício na trombolise, inclusive há aumento da mortalidade.
3- Não fazer V7-V8, após ver infradesnivelamento do segmento ST de V1-V4.
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- Quando há infradesnivelamento do segmento ST V1-V4, pode refletir uma imagem em espelho de supradesnivelamento da parede dorsal/posterior. Outra dica, é ver uma R ampla nessas derivações anterosseptais (V1-V4), também pode ser uma imagem em espelho de QS na parede dorsal (olhe a figura).
4- Não fazer V3R-V4R, após ver supradesnivalmento do segmento ST em parede inferior.
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- Sempre afastar dissecção aguda de aorta no contexto de dor torácica e, principalmente, infarto com supra de parede inferior. A aorta ascendente quando disseca, por efeitos físicos de turbilhonamento de sangue (olhe a figura), na maioria acontece no lado do óstio da coronária direita.
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- Como afastar dissecção de aorta?
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- Avalie pulsos carotídeos, braquiais e femorais bilateralmente. Averiguar PA em ambos membros. E auscultar principalmente procurando sopro diastólico aspirativo de insuficiência aórtica.
5- Desconsiderar uma dor torácica tipo A, pois os marcadores são negativos.
- A característica clínica da dor torácica é o fator mais importante a ser considerado junto com eletrocardiograma (ECG).
6- Dar nitrato ou morfina para infarto de VD.
- Ambas medicações tem propriedades vasodilatadoras e reduzem a pré-carga do VD. No contexto de infarto de VD (em que geralmente damos volume), essas medicações podem fazer hipotensão/choque severo.
7 – Dar nitrato quando o paciente utilizou inibidor da fosfodiesterase (sildenafil, tadalafila, por exemplo)
- O nitrato não será metabolizado e aumenta exponencialmente o efeito de ambas as medicações, com risco de hipotensão severa.
8 – Dar betabloqueador para paciente que utilizou cocaína.
- Erro comum na prática médica. Dar betabloqueador é um erro, estaremos bloqueando os receptores beta, porém os receptores alfa estarão livres, o que piorará os sintomas. Geralmente, damos diazepam nesses casos.
9 – Não trombolisar por medo, mesmo tendo tempo porta-agulha favorável e porta-balão desfavorável.
- Não tenha receio de trombolisar, isso poderá salvar uma vida ou uma insuficiência cardíaca para o resto da vida. Reveja indicação, afaste contraindicações e haja! Tempo é miocárdio!
10 – Não repetir eletrocardiograma (ECG), quando em protocolo de dor torácica ou com mudança de clínica/recorrência da dor.
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- O ECG é a principal ferramenta que temos no contexto de dor torácica. Ele não é constante. Existem diversas alterações dinâmicas que irão corroborar ainda mais com o diagnostico de síndrome coronariana aguda. Por exemplo, não é infrequente paciente com infradesnivelamento do segmento ST e dor torácica. Damos nitrato sublingual e repetimos o ECG após alguns minutos. O que acontece? O infradesnivelamento do segmento ST desaparece!
