Por José Vitor – Cardiologista e Ecocardiografista pelo InCor/USP.
O uso de clopidogrel junto com AAS reduziu eventos cardiovasculares em pacientes com SCA sem supra (SCASSST) no estudo CURE em 2001. De lá para cá, surgiram novos antiagregantes plaquetários orais como o prasugrel e o ticagrelor (todos inibidores da P2Y12).
Mas e aí? Existe preferência? Contraindicação?
Vamos com calma para tentar resumir bem as indicações nos respectivos cenários:
1 – Síndrome Coronariana sem supra com estratificação invasiva (cateterismo) > 24h:
– Neste caso, é possível usar Ticagrelor ou Clopidogrel. Sendo que o Ticagrelor é preferível como demonstrado no estudo PLATO. E o prasugrel? Não estamos autorizados a usar em SCASSST sem conhecer antes a anatomia (ACCOAST).
2 – Síndrome Coronariana sem supra com estratificação invasiva (cateterismo) < 24h:
– Segurar o segundo antiagregante plaquetário até a realização do cateterismo e conhecimento da anatomia. Por quê? Porque o paciente pode ter lesões múltiplas com indicação de cirurgia de revascularização miocárdica cirúrgica e isso pode atrasar a realização da mesma em 5-7 dias pelo risco de sangramento se administrado a dupla antiagregação plaquetária (DAPT). Sendo optado pelo tratamento percutâneo ou mesmo mantido em clínico podemos dar qualquer um dos três.
3 – Síndrome Coronariana aguda com supra (SCACSST) que será submetido a angioplastia primária:
– Neste caso, estamos autorizados a usar qualquer um dos três mesmo na sala de emergência, sem necessidade de conhecimento da anatomia. Por quê? Porque supradesnivelamento de ST na maioria dos casos é igual a artéria fechada e há indicação de abrir essa artéria.
4 – Síndrome Coronariana aguda com supra que será submetido a trombólise:
– Somente clopidogrel neste caso. Lembre-se o risco de sangrar é alto (vamos usar AAS, enoxaparina EV e SC, trombolítico e mais um antiagregante), por isso temos que ficar com menos potente. Se o paciente for idoso com mais de 75 anos, não tem dose de ataque (300mg) e sim somente 75mg.
Regras básicas:
- Prasugrel e ticagrelor são preferíveis ao clopidogrel (estudo TRITON e PLATO) na síndrome coronariana aguda, exceto no momento da trombólise, quando só estamos autorizados a usar clopidogrel.
- Prasugrel na SCASST só pode ser usado após conhecimento da anatomia, leia-se após ou durante o cateterismo.
- Prasugrel é contraindicado para pacientes com AVC/AIT prévios.
- Prasugrel em teoria, segundo o estudo ISAR-REACT 5, foi superior ao Ticagrelor (estudo controverso).
- Não estamos autorizados a usar ticagrelor ou prasugrel em síndrome coronariana crônica.
- Usar clopidogrel em pacientes com risco muito alto de sangramento ou quando paciente estiver em uso concomitante de anticoagulante oral.
Doses e ajustes:
- Prasugrel: dose de ataque 60mg e manutenção 10mg/dia, sendo 5mg caso seja idoso > 75 anos ou baixo peso < 60kg.
- Ticagrelor: dose de ataque 180mg e manutenção 90mg 12/12h.
- Clopidogrel: dose de ataque 300 (trombólise ou tratamento conservador/clínico) 600mg (angioplastia) e manutenção de 75mg/dia.
Referências Bibliográficas:
- Diretrizes da Sociedade Brasieira de Cardiologia sobre Angina Instável e Infarto Agudo do Miocárdio sem Supradesnível do Segmento ST – 2021 (https://abccardiol.org/wp-content/uploads/articles_xml/0066-782X-abc-117-01-0181/0066-782X-abc-117-01-0181.x44344.pdf)
- CURE – https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/nejmoa010746
- TRITON – https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/nejmoa0706482
- PLATO – https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/nejmoa0904327
- ISAR-REACT 5 https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMoa1908973?url_ver=Z39.88-2003&rfr_id=ori:rid:crossref.org&rfr_dat=cr_pub%20%200pubmed
- ACCOAST – https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1308075
